Monat: Juli 2009

NPR versucht anhand eines Fotos die Lobbyisten zu identifizieren, die in Washington für Obamas Reform des Gesundheitssystems um die Durchsetzung ihrer Interessen buhlen. Laut NPR ist ein Sechstel der Wirtschaft von der Reform betroffen.

Derweil kann man bei USA Today die finanziellen Verbindungen von medizinischen Experten zur Pharmaindustrie nachlesen: „Conflicts of interest bedevil psychiatric drug research.“ Es geht um die Neuauflage des „Diagnostischen und Statistischen Handbuchs Psychischer Störungen“ (DSM-5), die 2012 erscheinen soll [verschoben auf Mai 2013]. Daran arbeiten 160 Experten, von denen 68% wirtschaftliche Verbindungen zu Medikamentenherstellern eingeräumt haben. Die Kardinalsfrage ist, ob jemand unabhängig Krankheitsbilder neu definieren kann, wenn er viel Geld von der Pharmaindustrie einnimmt.

Die Debatte hat eine enorme Brisanz, und zwar auch für Deutschland. Mir ist unbegreiflich, dass man sich hier in der Öffentlichkeit so wenig dafür interessiert. Auch hier gelten die Diagnosestandards des DSM (oder des komplementären ICD der Weltgesundheitsorganisation), also werden die Veränderungen des DSM auch für unser Gesundheitssystem potentiell enorme Folgen haben. Was gilt als Krankheit? Immer mehr Erscheinungbilder werden aufgenommen, was nicht zuletzt der Pharmaindustrie zuträglich ist, denn mit zunehmender Pathologisierung können sie immer mehr Psychopharmaka verkaufen. Letztes Jahr betrug der Umsatz von antipsychotischen Medikamenten in den USA $14,6 Milliarden, sie führten damit die Liste der verkauften Medikamente an. Antidepressiva brachten es auf immerhin $9,6 Milliarden. Auch in Deutschland ist dies ein Riesengeschäft, und auch in Deutschland gibt es immer mehr Therapeuten und Gesundheitsexperten.

Seitdem die Mitarbeiter an der Neuauflage des DSM ihre Verbindungen zur Industrie transparent machen müssen, lassen sich so einige „medizinische“ Entwicklungen von einer ganz neuen Warte aus betrachten, nämlich als finanziell motiviert und als anschließend kulturell ausgeformt. Dazu später mehr, zunächst zurück zur Neuauflage des DSM.

Schon letztes Jahr hat es erste Debatten gegeben, ich hatte darauf auch schon einmal hingewiesen. In den USA ist nun ein noch heftigerer Streit entbrannt: „A Warning Sign on the Road to DSM-V: Beware of Its Unintended Consequences.“ Dr. Allen Frances fällt darin ein vernichtendes Urteil: „I believe that the work on DSM-V has displayed the most unhappy combination of soaring ambition and weak methodology.“ Die Verteidigung der „American Psychiatric Association“ erfolgte sofort. Sie wirft den Kritikern wiederum selbst finanzielle Interessen vor, da diese als Mitverfasser des DSM-IV noch Tantiemen verdienen, die mit der Neuauflage auslaufen. Danach eilte Dr. Spitzer zur Verteidigung von Dr. Frances: „APA and DSM-V: Empty Promises.“

Finanzielle Interessen allerorten also, aber was heißt das nun konkret für den Patienten? Betrifft uns das alles überhaupt? Ja, denn die Veränderungen in den Diagnosekriterien haben unumgängliche kulturanthropologische Folgen. Im Fall von Autismus zum Beispiel kann man leicht nachweisen, wie sehr die Veränderungen der Diagnosekriterien bei den jeweiligen Neuauflagen des DSM die Diagnosezahlen, und damit auch Behandlungen von und Sichtweisen über Autismus, beeinflusst haben.

Zwischen der Ausgabe DSM-III im Jahr 1980 und DSM-III-R im Jahr 1987 wurden die Bewertungskriterien derart unkonkreter, dass bei einer Testgruppe von 194 Kindern 51% nach DSM-III dem autistischen Spektrum zugeordnet wurden, nach DSM-III-R beurteilt stieg die Zahl bei denselben Kindern von 51% auf 91% an. Dabei muss man noch im Auge behalten, dass in der Ausgabe DSM-III-R aus dem Jahr 1987 das Asperger-Syndrom noch gar nicht zum Spektrum gehörte, es wurde erst 1994 im DSM-IV hinzugefügt.

Ähnliche Zahlen wie in den Testgruppen der USA stellten Kusch und Petermann 1991 auch für die Bundesrepublik Deutschland fest: nach DSM-III gab es demnach 2.200 Autisten unter 18 Jahren, nach DSM-III-R 20.000. Im Jahr 2000 verglichen drei Forscher in Finnland die Diagnosekriterien von Kanner aus dem Jahr 1943 mit den Diagnosekriterien des ICD-10 (dem Handbuch der Weltgesundheitsorganisation, das dem DSM-IV gleichwertig ist). Bei der Kanner-Statistik kamen sie auf 5,6 Autismusdiagnosen pro 10.000 Menschen, bei der ICD-10-Statistik auf 12,2 pro 10.000.  An allen Tests ist unschwer zu erkennen, wie stark die Prävalenz von der Definition abhängt.

Mit Einführung des DSM-IV im Jahr 1994 hatte man angeblich das Spektrum der tiefgreifenden Entwicklungsstörungen wieder näher eingrenzen wollen. Die Kriterien für die Autismusdiagnose wurden 1994 also spezifischer als im DSM-III-R von 1987, allerdings waren sie nach wie vor weniger spezifisch als im DSM-III von 1980. Zudem fügte man das Asperger-Syndrom hinzu, sowie auch den atypischen Autismus, dessen Definition so offen ist, dass er einer Vielzahl von Grenzdiagnosen Tür und Tor öffnete. Zu guter Letzt unterlief den Autoren dann noch ein Fehler in der Korrektur der Manuskriptfahnen: aus „Beeinträchtigung der sozialen Interaktion und der verbalen/ nonverbalen Kommunikation“ wurde „Beeinträchtigung der sozialen Interaktion oder der verbalen/ nonverbalen Kommunikation oder stereotypische Verhaltensweisen, Interessen und Aktivitäten.“ Die angebliche Absicht der Autoren war es gewesen, dass Autismus nur dann vorliegt, wenn eine Beeinträchtigung in mehr als einem Bereich vorliegt, stattdessen reichte nach der gedruckten Ausgabe nun eine Beeinträchtigung in einem einzigen Bereich für eine Autismusdiagnose aus. Das gesetzte Ziel einer näheren Eingrenzung wurde durch die verschiedenen, gerade beschriebenen Faktoren torpediert und das Gegenteil trat ein. Ich bin schon so paranoid, dass ich mich frage, ob der Fehler in den Manuskriptfahnen wirklich ein Fehler war, oder am Ende nicht doch beabsichtigt. Aber alleine mit der Aufnahme des atypischen Autismus hatte man wahrscheinlich schon genug getan, um Diagnosen auszuweiten.

Tatsache ist, dass die Autismus-Diagnosezahlen enorm ansteigen, obwohl es keine wissenschaftliche Erklärung für eine solche Zunahme gibt. Mit ansteigenden Zahlen öffnet sich natürlich auch ein Markt, der Bedarf nach Therapeuten und Experten steigt, es werden den Diagnostizierten immer mehr Medikamente verabreicht und immer neue Therapie-Ideen offeriert. Auch wenn mein eigenes Kind ein ganz klassischer Fall ist, der noch unter den strengsten Kriterien diagnostiziert werden würde, fühle ich mich diesem Sog ausgeliefert. Manchmal möchte ich nichts mehr hören über Therapien und immer neue Experten. Ich möchte einfach nur in Ruhe gelassen werden mit meinem Kind, aber durch die Diagnose entstehen natürlich foucault’sche biopolitische Mechanismen, denen man kaum entkommen kann.

Zunächst werden Strukturen geschaffen (DSM), die einen Markt eröffnen (für Ärzte, Therapeuten, die Pharmaindustrie), die dann im gemeinsamen Wechselspiel den Markt immer mehr ausweiten: DSM-Neuauflagen treiben die Pathologisierung voran, begleitend dazu wird mit Epidemisierungsdebatten ein dringlicher Handlungsbedarf suggeriert, woraufhin die Experten schon ihre neuesten Behandlungsideen aus der Tasche zücken können usw. Im Verlauf der kulturellen Einprägung dieser Biopolitik wird der entstehende Sog für jeden einzelnen immer stärker.

Als einzig hilfreich habe ich es bisher empfunden, diesen Mechnismen wenigstens auf den Grund zu gehen und nachzuvollziehen, wie sie entstehen. Auch aus seiner nicht selbst verschuldeten Unmündigkeit muss man sich herauszuschälen versuchen. Dank Internet und zunehmenden Transparenzvorgaben kann man das heute wenigstens ansatzweise tun. Die Diskussionen um die Neuauflage des DSM werfen den Schatten dessen voraus, was in biopolitischer Hinsicht auf uns zukommen wird.